به گزارش «نبضبیمه»؛ – ازکارافتادگی یکی از تعهدات پیش بینی شده در قانون تأمین اجتماعی (بند ”د” ماده ۳) است که با توجه به تنوع شرایط قانونی از نظر علت ازکارافتادگی (بیماری- حوادث) و همچنین از نظر درصد ازکارافتادگی (کلی، جزیی، غرامت نقص عضو) دارای پیچیدگی خاصی است وکوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است، موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی شود.
تعاریف ازکارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی
حسب بند «۱۳» ماده «۲» قانون تامین اجتماعی ازکارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد.
۲- تعریف ازکارافتادگی جزیی
حسب بند «۱۴» ماده «۲» قانون تامین اجتماعی ازکارافتادگی جزئی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.
۳- تعریف غرامت مقطوع نقص عضو
طبق بند ۱۷ ماده ۲ قانون: ” غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده میشود. ”
عوامل ایجاد ازکارافتادگی
۱- بیماری
طبق بند ۷ ماده ۲ قانون: ”بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب میکند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار میشود یا این که موجب هر دو در آن واحد میشود. ”
به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمهشده و در نتیجه سبب ازکارافتادگی وی گردد.
۲- حادثه
طبق بند ۸ ماده ۲ قانون: ” حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ میدهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده میگردد. ”
حادثه طبق ماده ۵۹ قانون بر دو نوع تقسیم شده است: ۱- حادثه ناشی ازکار ۲- حادثه غیر ناشی از کار
در مورد بیماری حرفهای و حوادث ناشی از کار طبق ماده ۷۱ قانون تأمین اجتماعی، مدت پرداخت حق بیمه ملاک عمل نمیباشد.
حوادث ناشی از کار
– مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار ـــ مواد قانونی ۶۰، ۷۰، ۷۱، ۷۲ و تبصرههای یک و دو آن
– مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار ـــ مواد قانونی ۶۰، ۷۰، ۷۲ و ۷۳
– غرامت مقطوع نقص عضو ـــ مواد قانونی ۶۰، ۷۰، ۷۲ و ۷۴
در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است.
نکتهها:
الف – با توجه به ماده ۷۲ قانون در محاسبه مستمریها از کارافتادگی فقط تا ۳۰ سال سابقه پرداخت حقبیمه قابل احتساب بوده و مازاد آن در عملیات لحاظ نخواهد شد.
ب – در خصوص برقراری مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی ازکار، سوابق بعد از تاریخ تحقق ازکارافتادگی (تاریخ برقراری) در تعیین میزان مستمری لحاظ نخواهد شد.
ج – در تعیین مبلغ مستمری، میزان مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی ملاک عمل میباشد.
نحوه محاسبه مبلغ مستمری جزیی
درصد ازکارافتادگی × مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی
هـ – ادامه اشتغال بکار بیمه شده دریافت کننده مستمری ازکارافتادگی جزیی، مانع پرداخت مستمری نیست؛ و – در پرداخت مستمری جزیی رعایت ماده ۹۴ قانون بجز در موارد کمک ازدواج و عائله مندی و بیمه بیکاری الزامی است.
ز – مستمری ازکارافتادگی جزیی در صورت فوت مستمری بگیر واجد شرایط (شاغل بیمه پرداز) یا بازنشستگی یا ازکارافتادگی کلی قطع و میزان آن به عنوان قسمتی از دستمزد در محاسبه مستمری جدید منظور ملاک عمل قرار خواهد گرفت.
ح – پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار آن عده از بیمهشدگان که پس از شمول مقررات سایر سازمانهای بیمه و بازنشستگی بر آنها، سوابق بیمهای خود را نیز از سازمان تأمین اجتماعی به سازمان دیگر منتقل مینمایند از تاریخ انتقال سابقه (تاریخ صدور چک توسط شعبه)، به علت حذف سابقه در سازمان تامین اجتماعی، قطع میگردد.
نکته مهم:
در ماده ۹۳ قانون، تجدید نظر در میزان غرامت نقص مقطوع پیش بینی نشده است بنابراین به دنبال وقوع حادثه و اعلام نظر کمیسیون مبنی بر درصد ازکارافتادگی بین ۱۰ تا ۳۳ درصد غرامت مذکور فقط برای یکبار قابل پرداخت بوده و قانوناً امکان تجدید نظر در میزان آن میسر نمیباشد.
مبلغ غرامت نقص مقطوع = ۳۶ × درصد ازکارافتادگی ×مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی
گروه حوادث ناشی از کار شامل کمکهای بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده ۶۶ اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی از کار قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، سازمان قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد کرد؛ لذا ضروری است واحدها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده ۶۶ مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند.
حوادث غیر ناشی از کار و بیماری عادی
ب– چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۳۳ تا ۶۶ درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزیی شناخته میشود.
ج – اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین ۱۰ تا ۳۳ درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت.
بیمه شدهای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت.
نکته: در برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که این تاریخ:
در همین راستا دستور اداری شماره ۶۹۴۷۱/۵۰۰۰ با عنوان ” شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” صادر شده است. این دستور اداری در رابطه با مفهوم ” ابتلا به بیماری ” و ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” که در متن ماده ۷۵ آمده اشاره نموده به اینکه:
حالت اول: حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آن که بیمه شده نیازمند استراحت باشد (درمان بدون استراحت)
حالت دوم: مرحلهای که موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود بدون آن که بیمه شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد (استراحت پزشکی)
حالت سوم: وضعیتی که خدمات درمانی را ایجاب و ضمناً موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود. (استراحت توام با درمان)
مفهوم ” ابتلا به بیماری”، ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” و ”شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” ناظر بر حالت و مرحلهای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت) بیمه شده را به سوی ناتوانایی دائمی (ازکارافتادگی کلی) سوق میدهد……. به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و ازکارافتادگی کلی منجر میشود.
مرجع تشخیص ازکارافتادگی تامین اجتماعی
طبق ماده یک آیین نامه اجرایی تشکیل کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدید نظر به عهده سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود.
بر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان و یا یکی از مراکز درمانی بنا به تشخیص سازمان، این کمیسیونها طبق ماده ۲ این آیین نامه باید تشکیل گردند.
چنانچه امکان تشکیل کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدید نظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد، لازم است سازمان فرد بیمه شده را به یکی از نزدیکترین کمیسیونهای متشکله در سایر شهرستانها معرفی نماید. (ماده ۳)
ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای پزشکی.
ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای پزشکی.
د – مشاور با پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان
هـ – منشی با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسهها را عهده دار خواهد بود.
بررسی پروندههای بیمه شدگان و اظهار نظر درباره نوع کار، محل کار، ساعت کار و تعیین درصد ازکارافتادگی، ادامه درمان و ادامه کار از وظایف کمیسیونهای بدوی میباشد.
دعوت از پزشک متخصص طب کار به منظور مشاوره بدون حق رأی کمیسیونهای بدوی و تجدید نظر بلامانع بوده و در شهرستانهایی که پزشک متخصص طب کار وجود نداشته باشد، دعوت از کارشناس بهداشت حرفهای جهت مشاوره مجاز میباشد.
کمیسیونهای تجدید نظر با حضور افراد زیر تشکیل میشود:
ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی و پزشکی
ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای پزشکی
د – مشاور به پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان
هـ – منشی به ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تایپ، تهیه و تنظیم صورتجلسهها را عهده دار خواهد بود.
بررسی و اظهار نظر نهایی درباره تمامی آرای صادره کمیسیونهای پزشکی بدوی که مورد اعتراض سازمان یا بیمه شده قرار گیرد از وظایف کمیسیونهای پزشکی تجدید نظر میباشد و نحوه اعتراض سازمان مشابه نحوه اعتراض بیمه شده موضوع ماده ۹ خواهد بود.
نکات لازم:
در صورت اعتراض به موقع، رأی کمیسیون بدوی به حالت تعلیق درآمده و به هیچ وجه نمیتواند ملاک اقدامات قانونی قرار گیرد.
طبق مقررات روز ابلاغ و روز اقدام جزو مهلت یک ماهه محسوب نمیشود.
روش ارجاع پرونده به کمیسیون پزشکی
با توجه به اهمیت رأی کمیسیون و جایگاه ویژه آن موارد زیر پیرامون نحوه تنظیم و انشای متن و صدور رأی بیان میشود.
ویژگیهای آراء قابل قبول
۱- ازکارافتادگی کلی به سبب عوارض کبر سن و کهولت که امری طبیعی و قابل پیش بینی بوده و با تعریف بیماری مغایر میباشد فاقد وجهه قانونی است و آرایی که بر این مبنا صادر میشوند، قابل اجرا نخواهد بود.
۲- عوارض و عنوان بیماری اعلام و متن رأی با مفهوم روشن و به فارسی در جدول نظریه کمیسیون انشا شده باشد.
۳- مفهوم رأی صادره در مورد ازکارافتادگی صریح بوده و ازکاربرد مبادرت (در حال حاضر، فعلاً، حدوداً و.) که قطعیت رأی را مورد تردید قرار میدهد خودداری شده باشد.
۴- بیمه شدهای که به علت عوارض حادثه ناشی از کار جهت تعیین درصد به منظور برخورداری از غرامت نقص مقطوع و ازکارافتادگی به کمیسیون معرفی میشود در رأی صادره مراتب زیر لحاظ شود.
۱-۴ برآورد میزان ازکارافتادگی عضو (اعضا) حادثه دیده مطابق جدول ازکارافتادگی
۲-۴ اعلام ارتباط ازکارافتادگی با حادثه موصوف
۳-۴ عدم دخالت عوارض و عوامل غیر ناشی از کار در برآورد درجه ازکارافتادگی
۶- کمیسیونهای پزشکی بدوی مکلفند در مورد بیماری مطروحه از جانب پزشک یا پزشکان معالج (ترتیبات مقرر در ماده ۷۰ قانون) بررسی و اظهار نظر نمایند و عوارضی که مطرح نبوده (با وجود ابتلا بیمه شده) قابل ارزیابی و انعکاس در متن رأی نخواهد بود. بدیهی است در صورت انعکاس، این گونه آراء باطل میباشند.
۷- درصد میزان ازکارافتادگی به عدد و حروف در جدول مربوطه قید شده باشد.
۸- آرایی که مخدوش و یا با دو خط متفاوت تحریر گردیده و قلم خوردگی و لاک گرفتگی دارد، در صورتی قابلیت و اعتبار اجرایی لازم را دارد که اعضای کمیسیون پزشکی صحت مطالب الحاقی را مجدداً تایید و تنفیذ نموده باشند.
۹- آراء کمیسیونهای بدوی و تجدید نظر که در تشکیل جلسه آن مفاد آیین نامه اجرایی کمیسیونهای پزشکی (از جمله ترکیب اعضا و تخصص پزشکان) رعایت نشده باشد از درجه اعتبار ساقط میباشد.
۱۰- آرایی که با رعایت مقررات صادر و قطعی میشود لازم الاجراست و کمیسیون دیگری حق تغییر مفاد آن را ندارد، بدیهی است چنانچه رأی صادره اولیه فاقد هر گونه ابهام بوده و اخذ نظریه توجیهی صرفاً به منظور ایجاد زمینه جهت برقراری مستمری باشد نظریه مزبور فاقد اعتبار خواهد بود.
۱۱- در مواردی که بیمه شده برای چندین بار دچار حادثه ناشی از کار میشود، کمیسیون پزشکی با لحاظ نمودن عوارض منتج از تمامی حوادث و با استفاده از فرمول ازکارافتادگی درصد مربوطه را برآورد نماید.
۱۲- اگر بیمه شدهای به سبب وقوع حادثه ناشی از کار از ناحیه اعضای مختلف دچار آسیب شده هر یک از اعضای مزبور به تنهایی قابل طرح در کمیسیون جهت تعیین درصد نبوده و در خاتمه درمان نهایی درصد واحدی به عنوان میزان ازکارافتادگی بیمه شده به دنبال وقوع حادثه که منتج از ارزیابی تمامی اعضاء آسیب دیده است با توجه به فرمول ازکارافتادگی توسط کمیسیون برآورد و اعلام میشود.
۱۳- بیمه شدگانی که پس از وقوع حادثه ناشی از کار و پایان معالجه با تأخیر زمانی برای تعیین درصد به کمیسیون پزشکی مراجعه نموده در صورت تشخیص ازکارافتادگی جزیی و نقص مقطوع ضرورت دارد در آراء صادره تاریخ تحقق ازکارافتادگی از جانب کمیسیون معین و در متن رأی قید شود.
۱۴- در اجرای بند ۲ ماده ۹۳ قانون تعیین مدت برای ازکارافتادگی جزیی (کمتر از ۵ سال) بلامانع است، بنابر این در مبحث ازکارافتادگی جزیی آراء مدت دار قابل قبول میباشد.
تاریخ برقراری مستمری از کار افتادگی تأمین اجتماعی
۱- در مواقعی که نظریه کمیسیون بدوی مستند برقراری مستمری باشد، تاریخ برقراری، از تاریخ تشکیل آخرین کمیسیون پزشکی بدوی که منجر به صدور رأی ازکارافتادگی کلی گردیده خواهد بود.
۲- آراء کمیسیونهای تجدید نظر جایگزین آراء کمیسیونهای بدوی میباشند، بنابراین این گونه آراء از تاریخ رأی کمیسیون بدوی قابل اجرا میباشند.
۳- اگر در متن رأی کمیسیون تجدید نظر تاریخ مشخصی به عنوان تاریخ ازکارافتادگی معین و اعلام شده باشد، تاریخ مزبور تاریخ برقراری خواهد بود.
۴- اگر فاصله زمانی میان تشکیل جلسات کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدید نظر به بیش از دو ماه برسد، در این صورت تاریخ ازکارافتادگی (تاریخ برقراری) از کمیسیون تجدید نظر استعلام گردد.
تاریخ پرداخت مستمری عموماً با تاریخ برقراری انطباق دارد و لیکن تأثیر کمیسیونهای بدوی و تجدید نظر در نحوه تعیین تاریخ برقراری باعث ایجاد تغییرات در پرداخت مستمری میشود که عبارت است از:
اگر فاصله میان تاریخ برقراری و پرداخت به بیش از دو ماه برسد و بیمه شده پس از تشخیص و اعلام ازکارافتادگی همچنان شاغل باشد، با اعلام ترک کار و قبل از پرداخت مستمری پایدار بودن موضوع ازکارافتادگی کلی میباید از کمیسیون استعلام و سپس مستمری پرداخت شود.
تذکر:
زمان تحقق ازکارافتادگی جزیی و تاریخ پایان درمان بر هم منطبق است.
تمامی حالات تاریخ پرداخت مستمری جزیی از تاریخ برقراری (تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزیی) خواهد بود.
تغییرات مستمری ازکارافتادگی
پس از بررسی انواع مستمریهای ازکارافتادگی امکان دارد بلحاظ ماهیت برخی بیماریها و همچنین پیشرفت علوم پزشکی که منجر به کشف و ابداع راههای جدید درمانی میشود با به کارگیری این روشها، تغییراتی در میزان ازکارافتادگی حاصل شود، به منظور اعمال این تغییرات (کاهش و یا افزایش درجه ازکارافتادگی) در قانون تأمین اجتماعی مقررات ماده ۹۳ پیش بینی گردیده که در زیر بیان میشود.
تغییرات در میزان ازکارافتادگی کلی
۱- بند یک ماده ۹۳ قانون به تغییرات میزان ازکارافتادگی کلی توجه داشته و ناظر به موارد زیر است:
۲) اشتغال مجدد مستمری بگیر
– تایید ازکارافتادگی کلی اولیه ذی نفع توسط کمیسیون پزشکی
بدیهی است پرداخت مستمری پیشین (متوقف شده) با افزودن افزایشهای قانونی (در صورتیکه مشمول افزایش قرار بگیرد) از تاریخ ترک کار مجدد ادامه خواهد یافت. ضمناً کار در کارگاههای مشمول قانون مورد نظر بوده و اشتغال تلقی میشود.
کاهش میزان ازکارافتادگی جزیی
۲- به موجب بند ۲ ماده ۹۳ مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار موضوع ماده ۷۳ قانون طی مدت پنج سال از تاریخ برقراری قابل بررسی مجدد است و با اعلام کاهش درجه ازکارافتادگی توسط کمیسیون پزشکی و در صورت وقوع حالات زیر در مستمری پرداختی تجدید نظر میشود.
با کاهش درجه ازکارافتادگی جزیی به میزان ۱۰ تا ۳۳ درصد غرامت نقص مقطوع عضو پرداخت و پرونده مستمری جزیی مختومه خواهد شد.
کاستن میزان ازکارافتادگی جزیی در مدت پنج سال از تاریخ برقراری میسر و با انقضای مدت مقرر باوجود اعلام کاهش درجه توسط کمیسیون، قانوناً مستمری جزیی قابل تجدید نظر نخواهد بود.
افزایش میزان ازکارافتادگی جزیی
۳- در بند ۳ ماده ۹۳ قانون مقرر گردیده، افزایش میزان ازکارافتادگی جزیی با تایید کمیسیون پزشکی در هر برهه از زمان امکان پذیر است و حسب مورد مستمری جزیی افزایش یافته یا تبدیل به مستمری کلی ناشی از کار میگردد در این گونه موارد پذیرش افزایش درجه منحصراً در ارتباط با عوارض حادثه ناشی از کار اولیه قابل بررسی خواهد بود و در رأی صادره تصریح و تاکید بر تغییر و افزایش میزان ازکارافتادگی به دنبال وقوع حادثه و بدون تأثیر عوامل جانبی (بیماری – کهولت) در ازدیاد درجه الزامی است.
ارائه نظریه پزشک معالج از جانب بیمه شده جهت اجرای ماده قانونی مبنای عمل واحدها خواهد بود.
اعمال افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی در صورت تشخیص کمیسیون پزشکی فاقد محدودیت زمانی خواهد بود.
پیش از اجرای مفاد بند ۳ ماده ۹۳ واحدها موظفند از شمول ماده چهار قانون (تبصره یک و دو) و عدم خروج متقاضی از نظام تأمین اجتماعی به لحاظ تغییر وضعیت استخدامی اطمینان حاصل نمایند.